【Indications】
1. Obstruction de la gorge : Obstruction de la gorge de degré III à IV causée par une raison quelconque, en particulier lorsque la cause ne peut être résolue rapidement.
2. Rétention des sécrétions des voies respiratoires inférieures : coma, maladie cérébrale, paralysie nerveuse, traumatisme grave du cerveau, de la poitrine, de l'abdomen et brûlures des voies respiratoires causées par la rétention des sécrétions des voies respiratoires inférieures. Afin d’aspirer les crachats, une trachéotomie peut également être réalisée.
3. Trachéotomie préventive : Dans certaines opérations buccales, maxillo-faciales, du pharynx et du larynx, afin de maintenir les voies respiratoires postopératoires dégagées, une trachéotomie peut être réalisée à l'avance.
4. En cas d'assistance respiratoire pendant une longue période : la trachéotomie facilite également l'installation d'un appareil respiratoire assisté.
【Préparation préopératoire】
1. Préparer les instruments chirurgicaux, notamment un scalpel, des ciseaux, un écarteur de trachéotomie, une pince vasculaire, une pince, un dispositif d'aspiration, etc.2. Préparez des sondes trachéales en fonction de l'âge et du sexe. Les hommes adultes utilisent généralement un tuyau de 10 mm de diamètre et les femmes adultes utilisent un boîtier de 9 mm de diamètre.
[Anesthésie]
L'anesthésie locale est généralement utilisée. 1 % de procaïne ou 1 % de lidocaïne ont été injectés dans la ligne médiane antérieure du cou par voie sous-cutanée et sous-fasciale.
【Méthodes chirurgicales】
1. Position : La position la plus appropriée pour la trachéotomie est la position couchée, avec un oreiller sous les épaules et la tête inclinée vers l'arrière de manière à ce que la trachée soit surélevée et proche de la peau, ce qui est pratique pour exposer la trachée pendant l'opération. Mais l’inclinaison ne doit pas être excessive, afin de ne pas aggraver les difficultés respiratoires. Si les difficultés respiratoires sont sévères et que le patient ne peut pas s'allonger sur le dos, l'opération peut être réalisée en position semi-allongée ou assise, mais l'exposition de la trachée est plus difficile qu'en position couchée (Figure 3-13-2).
2. Désinfection : Désinfectez la peau du cou selon la méthode chirurgicale. Lorsque l’état est très critique, une trachéotomie d’urgence peut être réalisée immédiatement sans désinfection.
3. Étapes chirurgicales :(1) Incision : Une incision droite peut être utilisée, en partant du bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'à près de la fosse sternale supérieure, et inciser la peau et le tissu sous-cutané le long de la ligne médiane antérieure du cou jusqu'à la partie supérieure. fosse sternale (Figure 3-13-3). Ou faites une incision transversale au bord inférieur de 3 cm du cartilage cricoïde (Figure 3-13-4). (2) Séparez la couche musculaire cervicale antérieure : utilisez une pince hémostatique pour réaliser une séparation émoussée le long de la ligne médiane du cou. Utilisez un crochet pour tirer le muscle sternohyoïdien et le muscle sternothyroïdien des deux côtés avec une force égale. Maintenir la position médiane de la trachée et toucher souvent le cartilage cricoïde et la trachée avec vos doigts, de sorte que l'opération soit toujours effectuée le long de la ligne médiane antérieure de la trachée (Figure 3-13-5). (3) Exposition de la trachée : L'isthme thyroïdien recouvre la paroi antérieure de la trachée du 2e au 4e anneaux. Si l'isthme n'est pas large, il est légèrement séparé au bord inférieur et tiré vers le haut pour exposer la trachée ; si l'isthme est trop large, la trachée peut être exposée. Il est coupé et suturé pour arrêter le saignement afin d'exposer la trachée. (4) Confirmez la trachée : une fois la thyroïde séparée, l'anneau trachéal peut être vaguement vu à travers le fascia trachéal antérieur et la structure circulaire du cartilage peut être palpée avec les doigts. Il peut être percé avec une seringue, selon que le gaz est retiré ou non, afin de ne pas confondre les gros vaisseaux sanguins du cou avec la trachée en cas d'urgence. Si nécessaire, le cartilage cricoïde peut être trouvé en premier, puis disséqué pour trouver et confirmer la trachée. (5) Couper la trachée : après avoir confirmé la trachée, injecter 2 ml de 0, 5 % de décaïne ou 1 % de lidocaïne dans la trachée. Du 2e au 4e anneaux, utilisez une lame pour ramasser les 2 anneaux trachéaux de bas en haut (Figure 3-13-6). Ou incision en forme de ∩ de la paroi antérieure de la trachée pour former un lambeau de paroi antérieure en forme de langue de la trachée. Le lambeau est suturé avec le tissu sous-cutané et fixé avec une aiguille pour éviter que l'incision trachéale ne soit difficile à trouver après le retrait du tube trachéal ou lors du changement de tube, ce qui pourrait provoquer une suffocation. (6) Insérez la canule trachéale : Utilisez un dilatateur trachéal ou une pince hémostatique incurvée pour ouvrir l'incision trachéale, insérer la canule sélectionnée avec un noyau de tube, retirer immédiatement le noyau du tube et le placer dans la chambre à air (Figure 3-13-7). Si des sécrétions sortent de l’embouchure du tube, confirmez que la canule a bien été insérée dans la trachée. Si aucune sécrétion n'est crachée, un peu de fibre de gaze peut être placée dans l'embouchure du tube et voir si elle flotte avec la respiration. S'il s'avère que la canule n'est pas dans la trachée, la canule doit être retirée, insérée dans le noyau du tube et réinsérée. (7) Manchon fixe : Les deux bords extérieurs de la plaque du manchon sont fermement attachés au cou avec du ruban adhésif en tissu pour l'empêcher de tomber ; l'élasticité de la cravate doit être modérée.(8) Suture : si l'incision des tissus mous du cou est trop longue, 1-2 points de suture peuvent être suturés à l'extrémité supérieure de l'incision, mais il n'est pas conseillé de suturer trop étroitement. pour éviter d'aggraver l'emphysème sous-cutané postopératoire.
【Soins postopératoires】
1. Gardez la canule dégagée ; une fois la trachée coupée, le manchon doit rester dégagé à tout moment. Si des sécrétions sont crachées, elles doivent être immédiatement essuyées avec une gaze. La chambre à air doit être retirée régulièrement pour être nettoyée et désinfectée. Réinsérez-le ensuite à temps pour éviter que les sécrétions ne se dessèchent et ne bouchent le tube externe. Généralement, le boîtier intérieur est nettoyé une fois toutes les 4-6 heures. S'il y a trop de sécrétions, augmentez le nombre de lavages.
2. Gardez les voies respiratoires inférieures dégagées ; maintenir une température et une humidité appropriées à l'intérieur, traiter par inhalation de vapeur ou instiller régulièrement un peu de solution saline, 0, une solution de chymotrypsine à 05 %, une solution d'iodure de potassium à 1 % ou une solution antibiotique à travers la sonde trachéale pour diluer les crachats Liquide, facile à tousser en haut. Si nécessaire, un dispositif d’aspiration peut être utilisé pour aspirer les crachats des voies respiratoires inférieures.
3. Prévenir l'infection des plaies : en raison de la contamination des crachats, les plaies postopératoires sont sujettes à l'infection, le pansement doit donc être changé une fois par jour. Désinfectez la peau autour de l'incision et, si nécessaire, appliquez des antibiotiques appropriés pour contrôler l'infection.
4. Empêchez le boîtier de tomber : un boîtier trop court ou une ceinture trop lâche pour fixer le boîtier peut provoquer la chute du tube extérieur. Vérifiez fréquemment si le boîtier est dans la trachée. Si le boîtier se détache, il doit être réinséré immédiatement pour éviter toute suffocation. Dans la semaine suivant l'intervention chirurgicale, il est déconseillé de changer le tube externe, afin d'éviter les accidents causés par la difficulté d'intubation car le tissu prétrachéal n'a pas encore formé de sinus. S'il est nécessaire d'échanger, préparez des crochets, des pinces vasculaires et d'autres instruments.
5. Extubation : Si les symptômes de blocage des sécrétions du larynx et des voies respiratoires inférieures ont été éliminés, l'extubation peut être envisagée. Avant l'extubation, le tube doit être bouché en continu pendant 24 à 48 heures. Si le patient respire régulièrement pendant l'activité et le sommeil, la canule peut être retirée, la plaie n'a pas besoin d'être suturée et le bord de la plaie est étiré avec du ruban papillon et elle peut se guérir d'elle-même après quelques jours. Observez attentivement dans les 1 à 2 jours suivant l'extubation et traitez-le à temps en cas de difficultés respiratoires.
【complication】
1. Emphysème sous-cutané : C'est la complication postopératoire la plus courante. Les principales causes de l'emphysème sous-cutané sont : ①Lorsque la trachée est exposée, les tissus mous environnants sont trop dépouillés, ②L'incision trachéale est trop longue ou l'incision du fascia prétrachéal est plus petite que l'incision trachéale. L’air s’échappe facilement des deux extrémités de l’incision ; ③Après avoir coupé la trachée ou inséré la canule, une toux sévère apparaît, ce qui favorise la formation d'emphysème ; ④La suture de l'incision cutanée est trop serrée. Elle apparaît principalement dans le cou et s'étend parfois à la tête, à la poitrine et à l'abdomen. La plupart des emphysèmes sous-cutanés peuvent être absorbés d'eux-mêmes en quelques jours sans traitement particulier.
2. Pneumothorax : Lors de l'exposition de la trachée, elle se sépare trop vers le bas et endommage la plèvre, ce qui peut provoquer un pneumothorax. Dans certains cas, en raison d'une obstruction grave de la gorge et d'une pression négative élevée dans la poitrine, les alvéoles se rompent lors d'une toux sévère, formant un pneumothorax spontané. Un pneumothorax léger peut généralement être absorbé par lui-même. Si le pneumothorax est évident et provoque une dyspnée, une thoracentèse ou un drainage fermé doit être réalisé pour expulser les gaz.
3. Saignement de la plaie: un petit saignement après la chirurgie, une gaze iodoforme peut être remplie autour de la canule trachéale, une compression pour arrêter le saignement ou ajouter des médicaments hémostatiques, le cas échéant. S'il y a davantage de saignement, vérifiez la plaie et ligaturez le point de saignement avec une préparation suffisante.
4. Difficulté d'extubation : Les principales raisons sont : ①Si la trachée est coupée trop haut, cela endommagera le cartilage cricoïde et provoquera une sténose de la gorge ; ②L'hyperplasie de granulation au niveau de l'incision trachéale ou la résection excessive de l'anneau cartilagineux trachéal provoquera une sténose trachéale ; ③La maladie primaire n'est pas guérie, l'extubation est facile à provoquer des difficultés respiratoires ; ④Le modèle de canule trachéale est trop grand et la respiration n'est pas fluide pendant le test de blocage. Elle doit être traitée de manière appropriée en fonction de différentes raisons.Section 3 cricothyrotomiePour les patients gravement malades présentant une obstruction de la gorge nécessitant des soins d'urgence, une cricothyrotomie peut être réalisée en premier lorsque la trachéotomie est trop tardive. Une fois la dyspnée soulagée, la trachéotomie conventionnelle peut être réalisée.
[Points de chirurgie]
Tout d’abord, déterminez la position du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde. Faites une incision cutanée transversale de 3 à 4 cm entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde, séparez le muscle cervical antérieur, faites une incision transversale de 1 cm au niveau de la membrane cricothyroïdienne, ouvrez la plaie avec un manche de couteau ou une pince vasculaire pour permettre à l'air d'entrer, puis insérez un tube en caoutchouc ou un tube en plastique et fixez-le.
【Précautions】
1. Évitez de couper le cartilage cricoïde pendant la chirurgie pour éviter une sténose de la gorge après la chirurgie.
2. Le temps d'intubation après une cricothyrotomie ne doit pas dépasser 24 heures et les canules métalliques doivent être évitées pour éviter que le cartilage cricoïde ne s'abrase et ne provoque une sténose de la gorge.
3. Lorsque la situation est très urgente, utilisez une aiguille d'injection épaisse pour percer la zone sous-glottique directement à travers la membrane cricothyroïdienne, ce qui peut soulager temporairement les symptômes d'obstruction du laryngo. La profondeur de la ponction doit être contrôlée de manière appropriée pour empêcher l'aiguille de pénétrer dans la zone sous-glottique ou de pénétrer dans la paroi postérieure de la trachée. Si un trocart cricothyroïdien est disponible, le trocart peut rapidement soulager les difficultés respiratoires.
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